Par veselības aprūpes hronisko saslimšanu – naudas trūkumu, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas darbu, ārstu izdegšanu un pacientu ārstēšanas uzlabošanas iespējām saruna ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas valdes priekšsēdētāju Anitu Slokenbergu.
- Šomēnes aprit divi gadi, kopš jūs esat Austrumu slimnīcas valdes priekšsēdētāja. Kādi ir jūsu secinājumi par veselības aprūpi Latvijā šo divu gadu laikā?
- Par veselības aprūpi Latvijā ir divas labi zināmas aksiomas - veselības aprūpe hroniski slima, bet ne neārstējama. Tēlaini izsakoties, tai piemīt reta slimība, bet mēs visu laiku ārstējam nevis pamatslimību, bet dažādas tās blakusparādības. Tā rezultātā tiek pilnveidots viens vai otrs blakus mehānisms, bet netiek veidoti sistēmai stabili pamati. Otrs - naudas trūkums. Šaurākā skatījumā tas ietekmē gan ārstniecībā iesaistītās ārstniecības personas, gan arī pacientus. Plašākā skatījumā finansējuma trūkums ietekmē lielu daļu Latvijas iedzīvotāju. Tam pamatā parasti ir kvotas jeb Nacionālā veselības dienesta noteiktie ierobežojumi no valsts budžeta līdzekļiem apmaksāto pakalpojumu saņemšanai.
Austrumu slimnīca līdz ar citām universitātes slimnīcām ir viens no veselības aprūpes stūrakmeņiem. Nozares ietvaros slimnīca ir kā plāksteris ambulatorajai medicīnai. Slimnīcas Neatliekamās palīdzības klīnika diennaktī sniedz palīdzību apmēram 300 pacientiem. Tomēr būtiskai daļai no šiem pacientiem nav akūtu saslimšanu. Tie ir pacienti, kuri nav vērsušies pie ģimenes ārsta, nav saņēmuši pilnu ambulatorās aprūpes ciklu, piemēram, laika, rindu vai finanšu trūkuma, dēļ, kā arī tādi pacienti, kurus ģimenes ārsts ir mudinājis vērsties slimnīcas Neatliekamās palīdzības klīnikā, lai īsā laika posmā iegūtu nepieciešamo izmeklējumu loku.
- Intervijā pirms gada jūs teicāt, ka slimnīca atrodas finanšu bedrē un jums no šīs bedres jātiek ārā. Jums ir izdevies?
- 2016. gadu slimnīca beigs ar labāku finanšu rezultātu, nekā 2015. gadu. 2015. gadā zaudējumi bija 4,9 miljoni, bet, beidzot 2016. gadu, tie ir samazināti līdz 3,8 miljoniem eiro. Kaut arī samazinājums ir relatīvi neliels, tas ir smagu taupības pasākumu rezultāts. Slimnīcas darbs lielā mērā netiek pilnībā apmaksāts zemo tarifu dēļ, kas ir zemāki nekā faktiskās izmaksas. Arī pēc diviem gadiem diemžēl mēs joprojām varam runāt par rāpšanos ārā no bedres, kurā slimnīca dažādu apvienošanos pasākumu rezultātā iekļuva, un izrāpšanos, no kuras kavē hroniskais finansējuma trūkums.
- Jūtaties vīlusies? Pagājušajā gadā mainījās veselības ministri - Gunti Belēviču nomainīja Anda Čakša, bija taču jābūt jaunām vēsmām un cerībām?
- Vīlusies es neesmu. Kopumā ar slimnīcas vadību valdes priekšsēdētājas vai locekles formā nodarbojos jau vairāk nekā 15 gadus. Šajā laikā nozarē ir bijuši vairāki ministri. Katrs no tiem liek akcentu uz, viņu ieskatā, problemātiskajām zonām. Ministrei Andai Čakšai stājoties amatā, veselības nozare bija kritiskā stāvoklī. Ne tikai finansējuma trūkums, bet arī samilzušās e-veselības problēmas, celtniecība atsevišķās slimnīcās un citi jautājumi bija kritiski. Maziem soļiem, varbūt ne vienmēr risinot pamatproblēmu, bet simptomus, tomēr progress notiek. Tas sniedz cerību.
Konkrēti slimnīcas kontekstā pozitīvs jaunieviesums ir, piemēram, zaļais koridors onkoloģiskajiem pacientiem. Tā pamata ideja ir nodrošināt agrīnu vēža diagnostiku. Vai, manā ieskatā, mehānisms ir perfekts? Arī tajā ir trūkumi, tomēr mēs esam tos identificējuši un pilnveidojam mehānismu. Piemēram, ieviešot zaļo koridoru, tas attiecas uz 11 biežāk sastopamajām onkoloģiskajām diagnozēm, kas ir tikai viena daļa no onkoloģiskajām saslimšanām. Mums slimnīcas ietvaros nācās radīt savu sistēmu, lai operatīvi palīdzētu, piemēram, LOR saslimšanu onkoloģiskajiem pacientiem, neiroendokrīno audzēju pacientiem, proti, saslimšanām, kuras nebija ietvertas valsts veidotajā zaļajā koridorā. Tādējādi slimnīcas iekšienē esam izveidojuši savu zaļā koridora papildposmu. Tomēr būtībā tas būtu jāpaplašina, attiecinot uz visām aizdomām par pirmreizējām saslimšanām ar vēzi.
Zaļā koridora ietvaros jau kopš pagājušās vasaras slimnīcā ir administrators, kas komunicē ar ģimenes ārstiem par pacientu diagnozēm, ar kurām var iekļūt zaļajā koridorā divu līdz piecu dienu laikā.
- Zaļais koridors onkoloģijā ir sakārtojis sistēmu, palīdzējis atrisināt rindu problēmu?
- Jā, lielā mērā, jo zaļajā koridorā nonāk pacients, kas ir saņēmis pilnu izmeklējumu ciklu pie ģimenes ārsta, ciktāl tas ir viņa kompetencē. Tādējādi pamatoti tiek iedarbināts speciālistu jeb sekundārais veselības aprūpes līmenis.
Zaļā koridora ietvaros mums iezīmējas līdzības ar veselības aprūpes pakalpojumu organizāciju Zviedrijā. Zviedrijā, piemēram, komunikācija notiek tikai starp ģimenes ārstu un speciālistu, kurš iepazīstas ar ģimenes ārsta veiktajiem izmeklējumiem un secinājumiem un atkarībā no tiem vai nu tiekas, vai netiekas ar pacientu. Es domāju, ka mums ir jāvirzās uz šo modeli kopumā, ka pacients pats nepiesakās pie onkologa, jo viņam šķiet, ka «kaut kas nav labi». Šāda veida pašiniciatīvas ļoti bieži neizrādās pamatotas, bet pacientam ir sniegti dārgi izmeklējumi, kuri būtu novēršami, un pacienta bažas par savu veselību būtu kliedētas, ja pacients būtu vērsies pie ģimenes ārsta.
- Tomēr jūs sakāt, ka slimnīca ir plāksteris ambulatorajai veselības aprūpei? Ģimenes ārsti slikti strādā?
- Nē, es nesaku, ka viņi strādā slikti. Es domāju, ka ģimenes ārstam ir ļoti plašs spektrs, kādās medicīnas jomās viņam ir jāorientējas, un viņiem ir ļoti daudz pienākumu, kas jāveic, pastāvot ierobežojošiem faktoriem. Ģimenes ārstu institūts ir tikai viens no ambulatorās aprūpes elementiem.
Plāksteris mēs esam tāpēc, ka Neatliekamās palīdzības klīnikā apkalpojam 300 pacientus diennaktī un tikai 100 no tiem tiek stacionēti, pārējiem tiek palīdzēts ambulatori. Būtiskai daļai no tiem pacientiem, kuriem palīdzība ir sniegta ambulatori Neatliekamās palīdzības klīnikā, nav bijusi akūta situācija. To varētu risināt ģimenes ārsts vai speciālists ambulatori, tādējādi nepamatoti neizmantojot neatliekamās palīdzības infrastruktūru.
- Jums nešķiet, ka Latvijā ir pārāk daudz vēža saslimšanas gadījumu?
- Saslimšanu ir daudz. Tomēr mani iepriecina tas, ka no mēnesī uz zaļo koridoru nosūtītajiem 300 pacientiem, 120 gadījumos vēzis neapstiprinājās.
- Cik ilgi veselības aprūpē var turpināties sistēma, ka slimnīcām netiek pietiekami samaksāts atbilstoši ārstēto pacientu skaitam un diagnozēm?
- Tas var turpināties tikai tiktāl, ciktāl slimnīcām ir iekšējās optimizācijas iespējas. Kad rezerves būs izsmeltas, cietīs ārstniecība, tiks ierobežotas ārstniecībā izmantojamās metodes. Tas graus slimnīcu jēgu un radīs būtisku to pastāvēšanas apdraudējumu.
- Kas tad jums dod cerību? Tas, ka Austrumu slimnīcai tomēr ir apsolīta Eiropas fondu nauda?
- Jā, tas dod cerības. Austrumu slimnīca būtībā ir mākslīgi radīta vairāku slimnīcu apvienība. Pašreiz esam izstrādājuši vīziju par vienotas un harmoniskas Austrumu slimnīcas funkcionēšanu. Protams, Eiropas fondu nauda būs ievērojams atspaids un veicinās šīs vīzijas īstenošanu. Jau pašreiz esam uzsākuši veikt pirmos soļus. Piemēram, Gaiļezerā esam modernizējuši apjomīgu operāciju bloku. Attīstot vienoto operāciju bloku, mēs vēlējāmies panākt situāciju, ka arī onkoloģiskās operācijas notiktu šajās 22 zālēs. Papildus Eiropas finansējums dotu iespēju īstenot galīgo integrācijas modeli, kā varētu izskatīties slimnīca līdz 2025. gadam. Tas ietvers Gaiļezera slimnīcas pilnīgu izremontēšanu, lai varētu onkoloģijas pacientus pārcelt uz šejieni arī pēcoperāciju periodā.
- Jūs pieminējāt jauno operāciju bloku Ģaiļezerā, bet nupat taču bija skandāls ap šo bloku, jo tur signalizācija regulāri nostrādā, ārsti ir neapmierināti. Kāda ir reālā situācija?
- Tas, ka signalizācija nostrādā, patiesībā ir labi, nevis slikti. Signalizācijas funkcija ir ziņot par apdraudējumu. Diemžēl arī signalizācijas īpatnība ir tā, ka tā var iedarboties apstākļos, kad faktiska apdraudējuma nav, piemēram, kā rāda slimnīcas iekšējā izpēte vienā no gadījumiem, pūšamo gaisa atsvaidzinātāju izmantošana labierīcībās pret uzstādīto detektoru. Faktisku apdraudējumu pacientu un strādājošo veselībai vai dzīvībai operāciju blokā nav bijis.
- Nupat parādījās ziņa par ekspertu ieteikumiem, kas mudina atjaunot padomes arī trīs lielajās slimnīcās, kas ir valsts kapitālsabiedrības. Ko tas dotu slimnīcas darbā?
- Padomes lielajās slimnīcās nav jauns koncepts. Tādas iepriekš ir pastāvējušas. Vienmēr ir divi pamata jautājumi. Pirmais, kā šobrīd iztrūkst pārvaldībā slimnīcu valžu un ministrijas līmenī, kādēļ padomes vajadzīgas, vai arī kā ministrijas pienākumi tiks atslogoti, atjaunojot padomes institūtu. Otrais, vai ir kompetenti eksperti, kas šādus pienākumus var veikt. Pašreiz atbilde uz pirmo jautājumu nav skaidra. Padomes locekļu sakarā jāsaprot, ka ir runa cita starpā par slimnīcu stratēģisku attīstību. Būtu labi tam plānot adekvātus resursus. Padomes locekļu darbs ir pielīdzināms augstākajam vadības darbam kompetenču ziņā. Iepriekš padomēs locekļi bija citu slimnīcu valdes locekļi, es, piemēram, biju Stradiņa slimnīcas padomē. Protams, citu slimnīcu valdes locekļi var dalīties savā pieredzē un vīzijās par otru slimnīcu, palīdzot tai attīstīties, kā arī būt par posmu attiecībās starp valdi un ministriju. Tomēr diskutabli ir, cik steidzams šāds institūts būtu.
- Cik akūts ir medicīnas darbinieku atalgojuma jautājums slimnīcās?
- Tas ir ļoti svarīgs, un tam ir nekavējoties jāķeras klāt. Viena no būtiskākajām problēmām ir ārstniecības personu pagarinātā normālā darba laika koncepts. Ārstniecības personām vienā iestādē pieļaujams strādāt līdz 60 darba stundām nedēļā normālā darba laika ietvaros jeb slodzes ietvaros. Tas nozīmē, ka par 20 stundām ārstniecības personām nemaksā kā par virsstundām, bet kā normālo darba laiku. Turklāt nereti ārstniecības personas strādā vairāk nekā vienā ārstniecības iestādē. Padomājiet, par kādu veselības aprūpes pakalpojumu kvalitāti mēs varam runāt, ja viss personāls, lai nopelnītu pēc darba laika slimnīcā, vēl skrien strādāt ambulatori vai uz citu slimnīcu dežurēt. Tas var rezultēties veselības problēmās un kvalitātes kritumā. Īpaši akūta šī problēma ir universitātes slimnīcā, jo šeit nonāk paši sarežģītākie pacienti no visas Latvijas. Jebkuri drošības apdraudējuma riski, tostarp šādi, ir jārisina.
Mans ierosinājums būtu - VM kopā ar nozares speciālistiem un abām augstskolām nekavējoties uzsākt ilgtermiņa cilvēkresursu attīstības un atalgojuma programmu.
Trīs lielās slimnīcas - Stradiņi, Austrumu un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas - ir izveidojušas biedrību, un viens no tās uzdevumiem ir izstrādāt vienotu atalgojuma sistēmu universitātes slimnīcās. Mēs ceram, ka tas risinās situāciju darbinieku plūsmai no slimnīcas uz slimnīcu, meklējot augstāku atalgojumu.
- Darbinieku plūsma prom no slimnīcām ir palielinājusies?
- Pašreiz būtiskākā problēma ir nogurums un izdegšana, darbinieku vecums. Austrumu slimnīcā vidējais ārstējošā personāla vecums ir 40-60 gadu, kas ir relatīvi augsts vidējais vecuma slieksnis. Plūsma ir nākamais risks. Galu galā - kāpēc darbiniekam, kurš ir jau gados, stāvēt ilgas stundas pie sarežģītu operāciju galda, ja ir iespēja par tādu pašu samaksu veikt vieglāka rakstura operācijas un vēl konsultēt ambulatori? Ja šī problēma netiks atrisināta, sekas būs smagas.
- Kādas? Nebūs, kas ārstē?
- Tad, kad vidējā ārstu paaudze beigs savas profesionālās gaitas, būs maz ārstu, kas veiks lielās sarežģītās operācijas. Jaunie speciālisti atnāk, paskatās, cik smags darbs tas ir, un aiziet prom. Slimnīcas ārstiem un personālam netiek piemaksāts par darbu universitātes slimnīcā, par darba sarežģītību, par zinātnisko darbu. Gan lokālā slimnīcā, gan universitātes slimnīcā ārstam par operāciju maksā vienādi, tādējādi neveidojas iniciatīva strādāt universitātes slimnīcās un veikt sarežģītākos uzdevumus. Kaut arī faktiski ārsta profesionālajā karjerā tieši universitātes slimnīcas būtu tas līmenis, uz kuru jātiecas.
- Šobrīd ļoti daudzi pacienti uzskata, ka viņi nesaņem to aprūpi, kas viņiem pienākas. Varat piekrist?
- Tas ir fakts, ka pacientiem ir veselības aprūpes pakalpojumu iztrūkums. Tomēr ir arī jāņem vērā, ka ir disonanse starp to, ko pacients grib un viņam šķiet, ka vajag, un ko viņam patiesībā vajag. Šādā situācijā ļoti būtiska ir ģimenes ārsta prakses kā koordinatora loma starp pacientu un speciālistu, kā arī pacienta izglītošana kā veselības veicināšanas elements. Nereti pacienta vēlēšanās saņemt veselības aprūpes pakalpojumu ir saistīta ar veikto pašizglītošanos internetā situācijā, kad pacientam nav bijusi iespēja pārrunāt jautājumu ar ārstniecības personu un noskaidrot atbildes uz viņu interesējošiem jautājumiem vai arī komunikācija nav vedusies. Tieši komunikācija ir viena no lielākajām problēmām mūsdienās, kad pacients ir līdzdalībnieks ārstniecībā, viņš ir izglītots un zinātkārs pacients. Manuprāt, joprojām daudzi ārsti neredz pacientu kā indivīdu un sadarbības partneri, bet redz pacienta problēmu. Ārsts redz pacientā tikai šodien piecdesmit piekto cilvēku ar konkrēto slimību, bet pacientam tieši šī slimība ir individuāla traģēdija. Pacients grib, lai viņa problēmā iedziļinās, nevis uztver kā konveijera sastāvdaļu.
Šī individuālā pieeja ir arī mūsu slimnīcas mērķis, neskatoties uz to, ka mums gada laikā ir jānodrošina aprūpe lielam skaitam pacientu - vidēji 90 tūkstošiem.
- Cik lieli ir pacientu parādi slimnīcai? Tiem ir tendence pieaugt vai mazināties?
- Pacienti ir parādā slimnīcai 4,6 miljonus eiro. Parādi it kā ir samazinājušies, taču tas nav tāpēc, ka pacienti būtu tos nomaksājuši. Tas ir tāpēc, ka ministra Gunta Belēviča laikā samazinājās pacienta līdzdalības maksājuma apmērs. Šī problēma nav tikai Austrumu slimnīcai. Manā ieskatā, maksājumu mehānisms būtu risināms nozares ietvaros.
- Vai jums šķiet, ka pacientu līdzmaksājums veselības aprūpē ir atbilstošs iedzīvotāju maksātspējai?
- Es nevaru to vērtēt. Bet varu teikt, ka ne jau tie, kas ir trūcīgāki, ir lielākie parādnieki. Nereti mūsu priekšstatos laucinieki ir trūcīgāki, bet tieši lauku ļaudis norēķinās godprātīgāk, vairāk parādā paliek pilsētu iedzīvotāji. Liela daļa uzskata, ka par slimnīcu nav jāmaksā, jo viss pienākas tāpat.
- Nesen labklājības ministrs Jānis Reirs izteicās, ka veselības aprūpes pieejamība jāsaista ar nomaksāto sociālo nodokli. Jūs to atbalstāt - nodokļu maksāšanas sasaisti ar iespēju saņemt veselības aprūpi?
- Finansējuma daudzums, precīzāk, tā mazums, ir problemātisks nozarē. Piesaiste pie nodokļa ir viena no iespējām, tomēr, vai tam būtu jābūt sociālajam nodoklim mūsdienu ekonomikas apstākļos, ir grūti sacīt. Vienlaikus ar finansējuma meklēšanu jāpārvērtē veselības organizēšanas politika, jāpārskata pakalpojumu sniedzēju un pakalpojumu loks. Tikai tad, kad finansējuma izlietojums ir sakārtots, finansējuma palielinājums var būt efektīvs. Pretējā gadījumā būs caura maisa efekts un jebkura reforma būs ar augstu neveiksmes risku.
- Veselības aprūpē var kaut ko izdarīt, arī nepiešķirot tikai vairāk naudas?
- Jā, var. Katram veselības ministram ir jāsaprot, ka viņš nevar izdarīt visu un uzreiz, bet kādu vienu lietu sakārtot var. Pirmā un būtiskākā lieta, kas būtu kārtojama, ir plānošana. Jebkura novitāte prasa pārdomāt ar to saistītos apstākļus. Ir gadījumi, kad novitāte veselības nozarē ir ieviesta, bet saistītie jautājumi nav sakārtoti.
- Kāda ir Veselības ministrijas atbilde uz lūgumu pēc papildu finansējuma? Kā parasti Latvijā - naudas nav?
- Jā, pārsvarā tā - naudas ir tik, cik ir. Runājot par finansējumu medicīnai, tiek piemirsts, ka bija 2010. gads, kad visai veselības aprūpei līdzekļus samazināja par 25%. Tobrīd tas nozīmēja, ka ārstniecībai bija jāpaliek un tā palika tāda pati, bet naudas - 25% mazāk.
- Vai tad medicīnas finansējums nav atgriezies pirmskrīzes līmenī?
- Nē, nav. Kaut ko pa gabaliņam pieliek, bet kopumā nav sasniegts tas līmenis, kas bija pirms krīzes. Līdz tam vēl ir ceļš ejams. Manā ieskatā, finansējuma atgriešanās pirmskrīzes līmenī būtu labs sākuma punkts turpmākām darbībām.
